接力棒失落

李庆功

跨学科医疗团队各成员的专业知识、技能和洞察力的最佳利用，离不开连续的信息输入和做出反应。这就是为什么医疗团队沟通总是成为一个备受关注的病人安全问题。下面，我们学习一个案例。

男性患者，53岁，因“消化不良”前来就诊。患者肥胖，吸烟较多，有食管裂孔疝、食管迟缓不能和贲门痉挛病史。内科医师（在社区诊所工作）行常规抗胃酸治疗，病情未见好转。在治疗“消化不良”的过程中，内科医师发现急性下位心肌梗塞，遂建议住院治疗。于是，患者被转送某急重症医疗中心。血管造影显示右冠状动脉全部阻塞，邻近左前降枝明显狭窄。

这次住院超过2周之久。其间患者持续胸腹痛，除了心脏病专科（包括心脏外科）评估外，还邀请了消化科和精神科医师会诊。经过诊断检查和会诊研究，最终确信病人的胸腹疼痛起源于心脏问题。然而，他们只提供了相应的内科治疗。后来，病人被转回内科医师诊所。由于病人胸痛复发，遂再次安排住院治疗。内科医师写的住院记录表明：患者的冠心病没有外科手术指征。这意味着他没有看到心脏病专科医师的会诊报告：“如果胸痛复发，应考虑外科手术”。

经过24小时观察，病人又被安排出院。4天后，患者死于急性心肌梗塞。内科医师和心脏内科医师一开始都没有考虑到应当施行外科手术，也没有为此而重新评估患者病情。内科医师没有意识到，当患者再次发生胸痛时，应当对病情进行重新评估；至少，应当寻求心脏外科医师的会诊意见。如果内科医师阅读了心脏外科医师的书面报告，就有可能重新评估病情，病人也就可能免于死亡。而且，这将在法庭上成为有效的辩词。

来自美国费城的一位医疗法律专家把医疗团队沟通中断称作“接力棒失落问题”（dropped baton problem），即因为这种或那种原因，医师没有能够严密跟踪阅读那些反映病情变化、提出治疗建议的医疗记录。例如，不能跟踪掌握转诊医师的医疗记录，或者，医师甲在病人住院期间开具了某项检查，而检查的异常结果没有被医师乙读到。

在本案中，医疗团队包括门诊内科医师、心脏内科医师、心脏外科医师、消化内科医师、精神科医师。然而，没有任何单一的专科医师能够解决患者的健康问题。这就是医疗专科高度分化和医疗实务条块分割的后果。

在美国，很多病人需就诊于3~4个不同的专科医师，而且，他们针对同一病人的言谈往往也各不相同。事实上，任何医师个人都很难在纸张记录系统中全部记载和掌握病人的医疗信息，而且，他们也没有时间这样做。因此，必须有统一的、能够适用于各类医疗专科环境的电子医疗记录。为了应对新近的这次金融危机，美国政府继续大量投资全国统一的健康信息系统，其中就包括患者个人的电子医疗记录。

我国科主任领导下的三级医师负责制，则是另一种形式的临床实务条块分割。这一制度适合国情，但是，在相当程度上增加了“谁写病历、谁来决策”之类的分工合作，在原有的跨学科互动的复杂背景上，延长了医师群体内部的单线命令链。对此，我们可能一时无法改变什么，但是，我们至少应当意识到，这种医师等级制度违背了安全和效率的“简化原则”。